Kritik Cerrahi Hastada Nütrisyonel Destek

   Kritik cerrahi hastada beslenme desteğinin (nütrisyonel destek) amacı, injürinin yol açtığı katabolizmayı yavaşlatmak ve geri döndürmektir. Beslenme desteğinin yararını ölçmek üzere bazı önemli biyolojik parametreler kullanılmaktaysa da, bu uygulamanın temel amacı, klinik durumun iyileşmesi ve sistem fonksiyonlarının düzelmesidir.

Enerji Gereksiniminin Hesaplanması

   Kritik hastada genel beslenme durumunun saptanması hastanın monitörizasyonunun önemli bir parçasıdır. Bu çalışma ile besleyici öğelerin (nütrient) eksiklik ya da fazlalığının ortaya konması ve beslenme gereksinimlerinin belirlenmesi amaçlanır. Hastaların büyük bölümünün; fiziksel, kimyasal ya da septik travmanın oluştuğu sırada sağlıklı ve beslenme durumu yönünden normal olduğu bilinmektedir. Ortaya çıkan zedelenmenin başlattığı nöroendokrin, immün ve metabolik değişimler; organizma, sistem, organ, doku ve hücrelerde önemli değişikliklere yol açarak akut beslenme bozukluğuna (malnütrisyon) ve beslenme öğelerinde değişikliklere yol açar. Hastanın injüriye maruz kaldığı sıradaki yaşı, beslenme durumu, ek hastalıkları, beslenme alışkanlıkları da ortaya çıkan sonucun daha da farklılaşmasına neden olur. Hastanın boyu, ağırlığı, BMİ ve antropometrik ölçümleri; kronik malnütre bir olguda önem taşımasına karşın; akut injürili bir hastada çok belirleyici değildir. Ancak injürinin yarattığı beslenme bozukluğu ve metabolizma değişikliklerinin ilerleyen gün ve haftalarda yarattığı sonuçları değerlendirmek yönünden yine de bir önemi vardır. Hastanın genel beslenme durumunun saptanması; mevcut sapmaları ve eksiklikleri ortaya koyar ve verilecek desteğin büyüklüğü ve biçimi hakkında önemli ipuçları verir.

   Stres nedenlerinin ortaya konması, hastalık sürecinin iyi anlaşılması yanında beslenme durumunun da saptanması; akut injüri içindeki hastanın iyi değerlendirilmesini ve verilecek desteğin biçimi ve yoğunluğunun belirlenmesine yardımcı olur.

   Beslenme desteğinin ortaya konması, katabolik olayları karşılamak üzere ne kadar enerji gereksinimi olduğunu belirler. Ayrıca ateşli durumların ve doku onarımlarının gerektirdiği enerjinin de karşılanmasını sağlar. İnjürili hastada gerekli olan protein dışı enerji yerine konamadığı takdirde, saf doku protein depolarında azalma ortaya çıkar. Enerji gereksiniminin hesaplanmasında genellikle dört teknikten biri ya da birkaçı kullanılır.

Enerji Gereksiniminin Ölçülmesi

1. Harris-Benedict formülü ile enerji gereksiniminin hesaplanması
2. İdrarla atılan üre azotu miktarı üzerinden enerji gereksinimin hesaplanması
3. İndirekt kalorimetri yardımıyla enerji gereksinimin ölçülmesi
4. Pratik katsayı ve birimler üzerinden gereksinimlerin hesaplanması.

   İndirekt kalorimetri, özel ölçüm cihazı gerektiren ve kritik hastada uygulaması oldukça zor bir tekniktir. Enerji gereksinimini gereğinden fazla belirlemesi sık rastlanan bir komplikasyonudur. İnjürili-özellikle septik-olgularda, gereğinden az ve fazla beslemek olumsuz sonuçlar doğurmaktadır. Son yıllarda kullanıma giren mobil indirekt kalorimetri aygıtı ile bu ölçüm oldukça kolaylaşmış ve ölçümün sık tekrarlanabilmesi tekniğin daha başarılı kullanılmasına imkan sağlamıştır.

   Harris Benedict Formülü ile bazal enerji tüketiminin hesaplanması, kritik hastaların yaklaşık %80’inde doğru ölçüm yapmamızı sağlamaktadır.

Harris Benedict Formülü:

     BET (erkek): 66.47 + 13.75(A) +5.0(B) -6.76(Y) kcal/gün

     BET (kadın): 655.1 + 9.56(A) +1.85(B) -4.68(Y) kcal/gün

     BET: Bazal Enerji Tüketimi

     A: Ağırlık (kg)   B: Boy (cm)                  Y: Yaş (yıl)

   Kritik hastaların pek çoğunda 30 kcal/kg/gün düzeyinde protein dışı enerji yeterli olmaktadır. Bu dozda enerji desteği genellikle aşırı yüklenmeye de yol açmamaktadır. Kritik hastada enerji gereksinimi, yukarıda hesaplanan miktarlardan genellikle bir miktar daha fazladır. Hafif malnütre olgularda hesaplanan miktarın 1,1, hafif streste 1,2, orta streste 1,4, ağır stres ve septik olaylarda 1,6 ve yanıklarda 2,0 katsayısı ile çarpılması gerekir. Bu değerlerin daha da üzerine çıkmaya çok ender durumlarda gerek vardır.

Protein Gereksiniminin Hesaplanması

   Beslenme desteğinin hesaplanması işlemi sırasında enerjiden sonra yönelmemiz gereken ikinci makronütrient, proteinlerdir. Protein gereksiniminin tespitinde, hastaya verilmesi planlanan enerji miktarı ile hastanın protein açığına bakılır. Protein dışı kalori:nitrojen dengesinde uygun bir oran seçilir. Oran küçüldükçe (<120:1) daha çok, oran büyüdükçe daha az miktarda protein vereceğimiz anlaşılır. En uygun oran 150 kcal:1 g N’dir. Bir gram nitrojen, 6.25 gram saf proteine karşılık gelmektedir. Son yıllardaki yayınlar,  hipermetabolik kritik olgularda 100 kcal:1 g N veya 80 kcal:1 g N gibi daha düşük oranların kullanılmasının iyileşmeye daha olumlu etki yaptığını ortaya koymuştur. Bu oranlardan yola çıkarak bir kritik olguda protein gereksiniminin 0.25-0.35 g N/kg/gün düzeyinde olması gerektiği söylenebilir. Bu miktarda nitrojeni yerine koymak üzere verilecek saf protein miktarı da 1,0-2.5 g/gün dolayında olmalıdır.

Diğer Beslenme Öğelerinin Verilmesi

   Sorunsuz bir cerrahi hastada postoperatif dönemde vitamin ve eser elementler beslenmeye yeniden başlanmasıyla doğal yollardan karşılanır. Ancak kritik hastada beslenme sorunları, katabolizma, nöroendokrin etkiler ve organ yetmezlikleri nedeniyle vitamin ve eser element açıkları ortaya çıkar. Bu açıkların neler olduğunun hesaplanması zor ve pahalıdır. Bu nedenle kritik hastalarda günlük önerilen dozlarda vitamin ve eser elementlerin yerine konması daha pratik bir uygulamadır. Bu amaçla hazırlanmış günlük optimal dozları belirten tablolardan yararlanırız. Elemental diyet veya parenteral beslenme desteği alan olgulara rutin olarak vitamin ve eser element de verilmelidir. Enteral beslenme solüsyonlarında vitamin ve eser elementler bulunmaktadır. Ancak her hastada bu açıkların yeterince karşılanıp karşılanmadığı araştırılmalıdır. Piyasada mevcut vitamin ve eser element ürünlerinin çoğunda K Vitaminin olmadığı, bazılarında da VitB12 ve folik asitin bulunmadığı unutulmamalıdır.

Beslenme Desteğinin Başlatılması

   Bir kritik hasta, eğer 5-7 günü aşkın bir süredir beslenememiş veya beslenmesi yetersiz kalmışsa, mevcut klinik durumu 10 günü aşacak bir süre daha beslenmesinin yetersiz kalacağı veya olmayacağını işaret ediyorsa veya bu hastanın halen içinde bulunduğu akut klinik tablo nedeniyle ideal ağırlığının %15 ve daha fazlasını kaybettiği hesaplanmışsa beslenme desteği başlanmalıdır.

   Kritik hastada beslenme desteğine başlanabilmesi için çok önemli bir ölçüt, hastanın rezüsitasyonunun tamamlanmış olmasıdır. Beslenme desteği başlamak üzere gerekli hesaplama ve ölçümler yapılırken; diğer yandan hastanın acil tedavisi sürdürülmeli ve stabil duruma gelmesi sağlanmalıdır. Beslenme desteği verilecek hasta, git fazından (ebb) çıkmış, doku perfüzyonu sağlanmış, PaO2 ve PaCO2 değerleri normale döndürülmüş ve kan elektrolitlerindeki bozukluklar giderilmiş olmalıdır.

Besleme Yolunun Seçimi

   Beslenme desteği, oral veya enteral yoldan olabileceği gibi parenteral yoldan da gerçekleştirilebilir. Parenteral beslenme desteği bir periferik veya santral vene girilmek suretiyle iki ayrı biçimde uygulanabilir. Bazı olgularda ise beslenme desteği, her iki yoldan birlikte gerçekleştirilebilir.

   Oral-enteral yol; uygulaması daha kolay ve ucuz olması ve parenteral yola oranla daha az komplikasyona yol açması nedeniyle genellikle daha çok tercih edilmelidir. Ayrıca son yıllarda ortaya çıkan bilgiler ışığında barsağın beslenmesinin TNF ve diğer mediatörlerin portal dolaşımla karaciğer ve diğer organları etkilemesini de azaltmaktadır. Enteral beslenme yoluyla barsak lümenine gelen beslenme öğeleri; intestinal mukoza atrofisini azaltmakta, enfeksiyon riskini ve akut faz protein üretimini aşağıya çekmektedir. Kan albümin düzeyi 4g/dL üzerinde olan ve gastrointestinal cerrahi geçiren olgularda enteral beslenmenin bu olumlu etkisi gözlenmemektedir. Yine aynı cerrahiyi geçiren ve beslenme durumu iyi düzeyde bulunan olgularda bakteri translokasyonu, herhangi bir enteral beslenme desteği verilmese de, postoperatif 5. günde normale dönmektedir. Ancak hem randomize klinik çalışmalar hem de metaanalizler ağır abdominal ve torasik travmalı kritik hastalarda enteral beslenme uygulaması ile enfeksiyöz komplikasyonların %44 oranında azaltıldığını ortaya koymuştur. Enteral beslenme ağır injürili olgularda bu üstünlüğünü; hem hiç beslenmeyen hem de parenteral beslenme uygulanan olgulara karşı göstermektedir. Bu konuda tek farklılık künt kafa travmalı olgularda rastlanmaktadır. Kapalı kafa travmalı olgularda erken jejunal beslenme uygulamasının, tüm diğer enteral ve parenteral beslenme biçimlerine bir üstünlüğü yoktur. Bugünkü bilgiler ışığında majör injürili ve orta malnütrisyonlu olgularda (albümin 2.9-3.5 g/dL) erken enteral beslenmenin nasıl olması gerektiğine yönelik çok kesin bilgiler yoktur. Bu olgularda uygulama, bilinen genel uygulamalar üzerinden yürütülmeli ve hesaplanan gereksinimler üzerinden makro ve mikronütrientleri karşılanmalıdır. Bu olgularda anastomoz kaçağı, ventilatörden ayrılamama, yeni ameliyatlara alınması veya sepsis gelişmesi gibi komplikasyonların olması durumunda beslenme desteğinin yararı ortaya çıkmaktadır. Bu konumdaki bir hastada kalıcı nörolojik defisit, orofaringeal disfonksiyon, kısa barsak sendromu gibi sorunlar varsa veya kemik iliği transplantasyonu yapılmışsa, beslenme desteğinden büyük yarar göreceklerdir.

   Mevcut bilgiler majör injürili olguların veya 10 günü aşkın bir süre daha beslenmesi mümkün olmayacak olguların erken enteral beslenmeden yarar gördüklerini ortaya koymaktadır. Sağlıklı ve malnütrisyonu bulunmayan hastaların majör cerrahi tedavi geçirdikten sonra idame sıvı tedavisi ile starvasyona 10 güne kadar dayanabildiklerini göstermektedir. Eğer travma veya cerrahi girişim öncesinde malnütrisyonu varsa, erken beslenme desteği verilmelidir.

Enteral Beslenme

   Bir kritik hastaya, eğer verilecekse, enteral beslenme desteği erken dönemde başlatılmalıdır. Hasta uygulanan rezüsitasyona yeterli cevap verdiğinde, diğer bir deyişle, yeterli idrar çıkartmaya başladığında, enteral beslenme başlanmalıdır. Enteral beslemenin başlatılmasında barsak seslerinin duyulması veya gaz ve gaitanın çıkartılması mutlak ölçüt değildir. Ancak gastroparezis varsa, beslenme pilorun distaline yapılmalıdır. Dört-altı saat aralarla bakılan gastrik rezidü ölçümünde miktar 200 mL’yi aşıyorsa ya da abdominal distansiyon gelişiyorsa, enteral beslenmenin hızını yavaşlatmak ve hatta kesmek gerekebilir. Gastroparezisli olgularda özel tüplerle mideyi aspire ederken ince barsağa besleme yapılabilir. Barsak rezeksiyonlu veya düşük outputlu enterokütan fistüllü (<500 mL/gün) olgularda enteral beslenmeyi kesmek gerekmez. Ancak bu olgularda düşük rezidülü elemental formüllerin kullanımı yarar sağlayacaktır. Kısa barsak sendromlu veya malabsorpsiyonlu olgularda da enteral beslenme yapılmalı, ancak kalori, vitamin ve eser element desteği için parenteral yol da kullanılmalıdır.

Enteral Beslenme Ürünleri

   Gastrointestinal sistemin fonksiyonel durumu, kullanılacak enteral solüsyonların tipini belirler. Sağlıklı durumda bir gastrointestinal sistem, karmaşık yapıda enteral ürünleri kolaylıkla tolere eder. Uzun süredir bu yolla beslenmemiş olgular kompleks yapıdaki ürünleri tolere edemez. Laktoz, gastrointestinal sistemin zor tolere ettiği bir besin öğesidir. İnflamatuvar barsak hastalığı gibi malabsorpsiyonu bulunan olgularda absorpsiyon; dipeptidler, tripeptidler ve orta zincirli yağ asitleri (MCT) ile artırılabilir. MCT, esansiyel yağ asitleri içinde yoktur ve dışarıdan uzun zincirli yağ asitleriyle (LCT) birlikte verilmelidir. Kullanılması gereken ürünlerle ilgili henüz çok kesin algoritmalar yoktur. Bugüne değin elde edilen bilgiler ışığında aşağıdaki enteral ürün grupları oluşmuştur.

Düşük Rezidülü İzotonik Formüller: Çoğu 1 kcal /mL yoğunluğundadır. Günlük gereksinimi sağlamak üzere bu ürünlerden 1500-1800 mL/gün verilmelidir. Günlük karbonhidrat, protein, elektrolit, su, yağ ve yağda eriyen vitaminleri yeterince karşılar. Enerji:protein oranı 150kcal:1g N dolayındadır. Lif içermez. Standart ürünlerdir ve enteral beslenmeye başlarken tercih edilen solüsyonlardır. Stabil hastalarda ve sağlam gastrointestinal sistemlerde yararlıdır.

Lifli İzotonik Formüller: Bu solüsyonlarda eriyebilir ve eriyemez lifler vardır. Lif, fizyolojik olarak gastrointestinal transiti yavaşlattığından ishalin de azaltılmasında yararlıdır. Lif, pankreatik lipazı aktive eder ve kolonda bakteriler tarafından parçalanır. Böylece kolonositlere enerji sağlamaktadır. Kritik hastalarda lifli solüsyonların kullanımına yönelik bir kontraindikasyon yoktur.

Bağışıklığı Düzenleyici (İmmünomodülatör) Formüller: Bağışıklık sistemini güçlendirdiği düşünülen ek öğelerle desteklenmiş bu solüsyonların kullanımıyla ilgili tartışmalar sürmektedir. Glutamin, arjinin, dallı-zincirli amino asitler, omega-3 yağ asidi, nükleotid ve beta–karoten eklenmiş bu ürünlerin, bazı çalışmalarda komplikasyonları azalttığı ve iyileşmeyi hızlandırdığı belirtilmektedir. Öte yandan özellikle arjininin olumsuz etkileri olduğunu vurgulayan çalışmalar da vardır. Bu ürünlerin yararı üzerine bir genel görüş yoktur.

Yoğun Kalorili Formüller: Bu solüsyonlarda daha yoğun kalori bulunur. Çoğu 1,5-2 kcal /mL yoğunluğunda kalori içermektedir. Sıvı kısıtlaması olan olgularda tercih edilir. Yoğun osmolariteleri nedeniyle intragastrik beslemeye (feeding) daha uygun solüsyonlardır.

Yüksek Proteinli Formüller: Kritik hastalarda sık kullanılan solüsyonlardır. Kalori:nitrojen oranları 80 kcal:1g N ile 120kcal:1 g N dolayındadır.

Elemental Formüller: Bu solüsyonlarda ön-sindirimi tamamlanmış, proteinleri küçük peptidler halinde olan beslenme öğeleri yer almaktadır. Kompleks karbonhidratlar ve LCT biçiminde yağlar azdır. Absorpsiyonu az olgularda tercih edilen bir formül olmakla birlikte uzun kullanıma uygun değildir. Osmolaritesi yüksektir, kritik hastalarda sulandırılması ve yavaş verilmesi gereklidir. Daha pahalı ürünlerdir.

Böbrek Yetmezliği Formülleri: Düşük hacimli, düşük potasyum, fosfor ve magnezyum düzeyli ürünlerdir. Esansiyel amino asitleri içerir, protein dışı kalori miktarı yüksektir. Vitamin ve eser element içermezler.

Pulmoner Yetmezlik Formülleri: toplam kalorinin %50’si yağlardan gelmektedir. Bu solüsyonlarda amaç, CO2 üretimini azaltmaktır.

Hepatik Yetmezlik Formülleri: Bu solüsyonlarda yer alan proteinlerin %50’si dallı zincirli amino asitlerdir (lösin, izolösin ve valin). Amaç, aromatik amino asit düzeyini düşürmektir. Bu yolla ensefalopati riskinin azaltılması amaçlanmaktadır. Ancak bu solüsyonların klinik yararı henüz tartışmalıdır. Karaciğer yetmezliğindeki hastalarda protein kısıtlaması istenmeyen bir durumdur, çünkü bu olgularda ciddi protein enerji malnütrisyonu vardır.

Enteral Beslenme Yolları

   Çok değişik biçimlerde enteral besleme uygulaması mümkündür. Kritik hastalarda bu yollardan bazıları uygun olabilir. Değişen klinik koşullarda bir teknikten diğerine geçmek gerekebilir.

Nazogastrik tüp: Kısa süreli kullanıma uygundur. Nazofarengeal travma yapabilir. Yerinden çıkabilir.

Nazoduodenal/Nazojejunal tüp: Kısa süreli kullanıma uygundur. Makroaspirasyon riski düşüktür. Takılması zordur. Radyolojik destek gerekebilir.

Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG): Uzun süreli kullanıma uygundur. 12-24 ay yerinde kalabilir. Midenin aspirasyonuna ve bolus beslenmelere uygundur. Endoskopi deneyimi gerektirir. Takılma sırasında ve uzun kullanıma ait sızdırma gibi komplikasyonları vardır.

Cerrahi Gastrostomi: Uzun süreli kullanıma uygundur. Genel anestezi ve küçük laparotomi gerektirir. Laparoskopik yöntemle yerleştirilebilir. Kateter, mideden duodenum ve jejunuma ilerletilebilir.

Fluoroskopik Gastrostomi: Uzun süreli kullanıma uygundur. Girişimsel radyoloji deneyimi gerektirir. Fluoroskopi altında duodenum ve jejunuma ilerletilebilir.

Perkütan Endoskopik Jejunostomi (PEG/J): PEG ile aynı prensiplere sahiptir. Tüp, mideden jejunuma doğru ilerletilir. Sıklıkla geriye doğru döner.

Direkt Perkütan Endoskopik Jejunostomi (DPEJ): Uzun süreli kullanıma uygundur. Yüksek endoskopi deneyimi gerektirir. Sızdırma riski yüksektir.

Cerrahi Jejunostomi: Uzun süreli kullanıma uygundur. Açık veya laparoskopik teknikle takılabilir. Genel anestezi gerektirir.

   Nazogastrik veya nazoenterik besleme, 30 güne kadar beslenmelerde uygundur. Daha uzun süreli beslenmelerde perkütan veya cerrahi teknikle kalıcı bir beslenme yolu açmak gereklidir. Mideye olan beslemelerde makroaspirasyon riski yüksektir. Özellikle bilinci kapalı, yutkunma refleksi azalmış olgularda bu risk daha fazladır. Yatak başının 45 derece yükseltilmesinin bu komplikasyonu tek başına belirgin düzeyde azalttığı bilinmektedir. Mideye beslemelerde 4-6 saat aralarla yapılan gastrik rezidü ölçümleri aspirasyon riski yönünden önemli bilgiler sağlar. Mideye-bolus yerine-sürekli infüzyon tekniğiyle beslemek ve rezidü 200mL üstüne çıkarsa infüzyon hızını azaltmak veya tümüyle kesmek, makroaspirasyon riskini belirgin düzeyde azaltır. Mideye besleme,prokinetik ajanlarla birlikte uygulandığında, duodenum ve jejunuma besleme kadar koruyucu güvenilir olmaktadır. Duodenuma veya jejunuma beslemek makroaspirasyon ve aspirasyon pnömonisi riskini %25 azaltmaktadır. Ancak çalışmalar mikroaspirasyonların, mideye, duodenuma veya jejunuma besleme sırasında benzer sıklıkta geliştiğini göstermektedir.

   PEG ya da PEG/J, deneyimli bir endoskopist tarafından gerçekleştirildiğinde, kolay ve başarıyla kullanılabilen bir beslenme yolu konumuna gelebilir. Nazogastrik veya nazoenterik beslenme yollarından çok daha başarılı ve uzun süreli kullanıma uygundur. Daha çok hemşirelik bakımı gerektirir. PEG ya da PEG/J uygulamasının komplikasyon oranı %3 dolayındadır. Kanama, barsak perforasyonu ve sızdırma; açma sırasında ortaya çıkan komplikasyonlardır. Uzun süreli kullanım sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar ise; yara enfeksiyonu, nekrotizan fasiit, peritonit, yerinden çıkma, barsak fistülü ve aspirasyon pnömonisidir. Gastroparezi veya pilor obstrüksiyonu bulunan olgularda PEG uygulaması kötü sonuçlara yol açabilir.

   PEG ya da PEG/J uygulaması mümkün olmayan merkezlerde cerrahi yolla beslenme tüpü takmak bir diğer seçenektir. Bu işlemi-olabildiğince-minimal cerrahi teknikler kullanarak gerçekleştirmek doğru bir yaklaşımdır. Laparoskopik teknikle gastrik ya da jejunal tüp takmak bu yönden doğru bir uygulamadır. Tüp yerleştirmek üzere cerrahi teknik kullanılacaksa, jejunal tüp takmak daha uygundur. Laparoskopik teknikle jejunal tüp yerleştirmesi kolay, komplikasyonu az, hasta ve uzun süreli kullanım açısından da daha uygun bir seçenektir.

   Jejunal tüpten beslenen olgularda pnömatozis intestinalis ve ince barsak nekrozu seyrek rastlanan, ancak önemli komplikasyonlardır. Hipertonik solüsyonların kullanımı, bakteri kolonizasyonu, fermentasyon ve metabolik yıkım ürünleri etiyopatogenezde suçlanan faktörlerdir. İnce barsak duvarında gerilim ve dolaşım bozukluğu nekroza gidişi başlatan etkendir. Vazopressör ajan kullanımı, diabetes mellitus ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı ince barsakta bu komplikasyonların ortaya çıkmasında hazırlayıcı rol oynarlar. Uygun yoğunlukta ürün kullanmak ve stabil olmayan hastalarda jejunal beslenme yolunu kullanmamak bu riski azaltmaktadır.

Parenteral Beslenme

   Kalori, protein, yağ ve diğer mikro beslenme öğelerini bir hiperosmolar solüsyon biçiminde bir ven içine verilmesine parenteral beslenme denir. Kritik hastaların birçoğunda parenteral yol, tek başına veya enteral yolla birlikte kullanılması gereklidir. Kritik hastada parenteral yoldan beslemenin etkili olabilmesi için protein dışı kalori: nitrojen oranının yeterli olması (100kcal:1 g N ile 150 kcal:1 g N arasında olmalıdır) ve kalori ile proteinin birlikte verilmesi gereklidir. Kalori ve protein ayrı zamanlarda verilirse, protein kullanımı belirgin ölçüde düşmektedir. Parenteral beslenme ile yüksek miktarlarda enerji ve protein desteği verilebilmektedir. Yine bu yolla bazı acil durumlarda iyileşme, pozitif nitrojen balansı ve kilo alma sağlanabilmektedir.

   Kritik hastalarda veya perioperatif dönemde kısa süreli (7 günden az süreli) parenteral beslenme uygulaması, hastalarda enfeksiyöz komplikasyon riskini artırmaktadır. Ağır injürili olgularda, parenteral yoldan beslemenin enfeksiyöz komplikasyon oranı enteral yola ait orandan daha yüksek olduğu da bilinmektedir. Son yılardaki yayınların ortaya koyduğu bir diğer gerçek de injürili olgularda total parenteral beslenmenin; stres hormon ve inflamatuvar mediatörlerin salınımının artırmasıdır. Ancak parenteral yoldan beslenen kritik hastalarda ortaya çıkan morbidite hızının-sanılanın aksine-yüksek seyretse de; bu oranın, hiç beslenme desteği almayanlardaki morbidite hızından daha düşük düzeyde kaldığı da bir diğer gerçektir.

Parenteral Beslenme İndikasyonları

1. Katastrofik anomalileri bulunan yenidoğanlarda (trakeoözofageal fistül, gatroşizis, intestinal atrezi)

2. Gastrointestinal yetmezlik nedeniyle gelişme geriliği gösteren çocuklarda (kısa barsak sendromu, enzim eksiklikleri, malabsorpsiyon, mekonyum ileus)

3. Kısa barsak sendromlu yetişkinler (ileoçekal valf ve terminal ileumu içine alan >50cm’den uzun rezeksiyonlar, ince barsakta >100 cm’yi aşan rezeksiyonlar)

4. Enteroenterik, enterokolik, enterovezikal veya enterokütan yüksek debili fistüller (>500 mL/gün)

5. Uzamış paralitik ileuslu, multipl injürili, künt-delici abdominal injürili, ek medikal sorunlar nedeniyle sindirim sistemi yeterince kullanılamayan yetişkinler

6. Ağır ülseratif kolit, peritonit veya pankreas yetmezliği bulunan sindirim sistemi disfonksiyonu gösteren hipoproteinemili yetişkinler

7. Gastrointestinal kanser nedeniyle sindirim sistemi yeterince kullanılamayan ve tıbbi-cerrahi tedaviye hazırlanmasında bu yönden eksiklikleri bulunan yetişkinler

8. Enteral yoldan yeterli kalori, protein ve mikro beslenme öğelerinin verilemediği olgular

9. Hipermetabolik durumu 5 günü aşan ve enteral yolun yeterince devreye sokulamadığı kritik hastalar

Parenteral beslenme yolunun seçilmesinin kontraindike olduğu kritik durumlar da vardır.

Kritik Hastada Parenteral Beslenme Kontraindikasyonları

1. Hemodinamik instabilitesi bulunan kritik hastalar

2. Ağır hiperglisemi, azotemi, ensefalopati, hiperosmolalite ve elektrolit bozuklukları gösteren kritik hastalar

3. Enteral yolun kullanıma uygun olduğu kritik hastalar

4. İnce barsağı 8 cm’den daha kısa çocuklar

5. Uzun süreli total parenteral beslenme desteğine rağmen intestinal adaptasyonun yetersiz kalacağının bilindiği olgular

6. Deserebre, tıbbi ölüler

Santral Parenteral Beslenme: Kalın çaplı bir vene yerleştirilen bir kateter aracılığıyla verilen beslenme desteğidir. Makro ve mikro besin öğelerinin tümü bu yolla verilebilir. Yüksek miktarlarda kalori ve protein vermek mümkündür. Hipertonisiteyi dengelemek ve tüm beslenme öğelerini bir arada vermek üzere büyük infüzyon torbaları kullanılabilir. Bu özelliklerine bağlı olarak santral parenteral beslenmeye Total Parenteral Nütrisyon (TPN) da denmektedir.

Periferik Parenteral Beslenme: Kullanılan solüsyonların osmolaritesi düşüktür. Kullanılan dekstroz solüsyonları %5-%10 yoğunluğundadır. Protein yoğunluğu da %3’ü aşmamalıdır. Bazı solüsyon veya karışımları yoğunlukları nedeniyle periferik venden vermek mümkün değildir. Bu nedenle periferik parenteral beslenme, kritik hastalardaki veya ağır malnütrisyonlu olgulardaki yüksek metabolik gereksinimleri karşılamaktan uzaktır. Periferik parenteral beslenme, kısa süreli (<2 hafta) ve düşük hacim ve yoğunluktaki beslenme desteği için kullanılmalıdır. Daha etkili ve uzun süreli parenteral beslenme desteği için total parenteral beslenme tekniği tercih edilmelidir.

İntravenöz Beslenme Yolları

   Geçici veya kısa süreli parenteral beslenme desteği için jugüler veya subklavian venden superior vena kavaya ilerletilmiş, 16G çapında bir kateter yeterlidir. Uzun süreli parenteral kullanım amaçlanıyorsa, aynı teknikle yerleştirilmiş, ancak subkütan tünelden geçirilmiş ve ucuna tercihan bir port takılmış bir kapalı sistem oluşturulmalıdır. Bu portun düzenli olarak pansumanı yapılmalı, kan alma veya ilaç verme gibi farklı amaçlarla kullanımı engellenmelidir.

Kritik Hastada Parenteral Beslenme Uygulaması

   Kritik hastalarda günlük makro ve mikro nütrient hesaplamalarından sonra verilecek sıvılar laminar akımlı karışım odalarında büyük torbalar içine doldurulur. Bu imkanın bulunmadığı merkezlerde eczanede basit dolum odaları oluşturulabilir. Verilecek karışımın hazırlanmasından hastaya verilmesine değin tüm aşamalarının steril zincir içinde olması, septik komplikasyonların önlenmesi açısından, çok önemlidir. Hazır “üçü bir yerde” ürünler de kullanılabilir. Hastaya verilecek karışımda dekstroz oranı %15-25’i, amino asit solüsyonunun oranı da %3-5’i geçmemelidir. Karışım içindeki toplam sıvı miktarı ve elektrolitler, kritik hastanın gereksinimlerine, böbrek ve kalp fonksiyonlarına ve mevcut hastalıklarına göre düzenlenir.

   Kritik hastalarda uygulanan parenteral solüsyonların içine vitamin ve eser elementler de eklenmelidir. Vitamin K, vitamin solüsyonlarında bulunmadığından haftada bir dışarıdan eklenmelidir. Çinko, bakır ve krom eksiklikleri, uzun süreli parenteral beslenme desteği alan kritik hastalarda sıkça rastlanan bir sorundur. Bu nedenle yoğun parenteral beslenme desteği alan kritik hastalara düzenli eser element eklenmesi rutin uygulamalardandır.

   Uzun süreli yağdan yoksun parenteral uygulamalarda esansiyel yağ asiti eksikliği ortaya çıkabilir. Kuru ve pul pul dökülen cilt bulgusu bu eksikliği akla getirmelidir. Bu açığı kapatmak üzere başlangıçta toplam kalori gereksiniminin %10-15’ine karşılık gelecek miktarlarda yağ emülsiyonları karışıma eklenmelidir. Parenteral beslenme başladıktan bir süre sonra kalori gereksiniminin daha fazlası yağ solüsyonları ile karşılanır. Bu uygulama ile akciğerlere binen CO2 eliminasyon yükü azaltılır. Uygulanan tüm tedavilere uygun yanıt veren ve SIRS, CARS ve MODS tabloları gerileyen olgularda yağların metabolizması kolaylaşacağından, protein dışı kalori gereksiniminin karşılanmasında, yağlara daha fazla ağırlık verilebilir. Yağ solüsyonunun daha fazla miktarlarda kullanımı, hem verilen sıvı hacminin azaltılmasına hem de karışımın yoğunluğunun düşürülmesine katkı yapar.

   Uygulanan parenteral beslenme desteğini tolere eden hastalarda miktar ve içerik, birkaç gün içinde hesaplanan düzeye çıkarılır. Aşırı sıvı ve elektrolit kaybı devam eden olgularda bu gereksinimler de düzenli yerine konmalıdır. Parenteral beslenme uygulaması sırasında hastalar; sıvı-elektrolit dengesi, yüklenme, hiperglisemi, asit-baz dengesi ve septik komplikasyonlar yönünden düzenli incelenmelidir. Vital bulgular ve idrar outputu düzenli kaydedilmelidir. Tam kan sayımı, elektrolitleri, karaciğer fonksiyonları ve kateter kültürleri belirli aralıklarla değerlendirilmeli ve gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.

   Parenteral beslenme uygulamasının ilk birkaç günü içinde idrar ve kan şekeri her 6 saatte bir ölçülmelidir. Glukoz intoleransının ilk bulgusu glukozüridir. Hiperglisemi ve glukozüri devam ederse, kullanılan karışım içindeki dekstroz miktarı düşürülmeli, veriliş hızı azaltılmalı veya karışıma insülin eklenmelidir. İnsülinin karışıma eklenmesi ile ayrı bir sistem içinde saplama gönderilmesi tartışılan bir konudur. Cam şişelerde insülinin takıldığına yönelik yayınlar vardır. Son yıllarda kullanılan polivinil karışım torbalarında böyle bir durumun olduğu bildirilmemiştir. Kritik hastalarda glukoz intoleransı geçicidir. Hiperglisemi ilerleyen günlerde gerileyebilir. Bu durumda eski yoğunluk ve hızlara çıkmak mümkün olur. Diyabetik olgularda insülin kullanımı zorunludur. Son yıllarda verilen glukozu hücre içine sokmak üzere, karışıma mutlaka insülin eklenmesi gerektiğini vurgulayan çalışmalar vardır. Her iki uygulamada da kan şekeri düzeyleri yakından izlenmeli, gereken miktarlarda insülin karışıma eklenmelidir. Bazı merkezlerde insülin, injüri ve sepsisli kritik hastalarda kullanılması gereken bir terapötik ajan olarak kabul edilmektedir. Bu merkezlerde hipergliseminin olumsuz etkilerini bloke etmek üzere kan şekerinin 80-110 mg/dL düzeyinde tutulması hedeflenmektedir. Kan şekeri regülasyonunda zorluklar yaşanan kritik hastalarda ve diyabetlilerde, glukoz yerine yağ solüsyonlarının eklenmesi bu soruna bir çözüm olabilir.

   Pozitif nitrojen balansının sağlanmasında potasyumun önemi vardır. Potasyumun karışıma eklenmesinin diğer iki önemli gerekçesi de, glukoz ve insülin uygulaması ile potasyumun hücredışı sıvıdan hücreiçi sıvıya geçmesi ve vücut sıvı kompartmanlarında (özellikle hücreiçi kompartmanda) potasyum depolarının azalmasıdır. Hipopotasemi, glukoz intoleransının ve metabolik alkalozun önemli nedenlerinden biridir. Hipopotasemi, glukozüriye yol açar. Glukozürisi olan hastalarda bu nedenle kan potasyum düzeylerine bakılmalıdır. Potasyum açığının giderilmesiyle, insülin vermeksizin, glukozüriyi düzeltmek mümkündür.

   Lipit solüsyonları, hem esansiyel yağ asidi gereksinimini karşılamak hem de protein dışı enerji kaynağı olarak kullanılmak üzere parenteral karışımlarda yer almaktadır. Esansiyel yağ asidi ihtiyacını karşılamak üzere haftada 500 mL %20 yağ solüsyonu kullanmak yeterlidir. Ancak kritik hastalara verilen parenteral beslenme desteğinde, yağ solüsyonlarının karışıma her gün katılması alışılagelmiş bir uygulamadır. Ayçiçeği veya soya yağından hazırlanan yağ emülsiyonlarının yanında son yıllarda zeytinyağı bazlı yağ emülsiyonları da tercih edilmektedir. Karışıma eklenen yağ emülsiyonlarının bazı mikronütrientlerin stabilitesini bozabileceği unutulmamalıdır.

   Parenteral beslenme desteğinin sindirim sistemi üzerinde olumsuz etkileri vardır. İntestinal atrofi olarak özetlenebilecek bu etki; mukoza atrofisi, villus kısalması, lenfoid doku azalması, yetersiz IgA üretimi, bakteri üremesi ve barsak bağışıklığının azalması başlıklarını içerir. Bu olumsuz durumu düzeltmenin en iyi yolu, enteral beslenmeye geçmektir. Ancak parenteral tedaviyi zorunlu kılan gastrointestinal yetmezlik söz konusu olduğundan, enteral beslenme mümkün olmayacaktır. Bu hastalarda “barsağı beslemek” amacıyla, enteral solüsyonların gastrointestinal sisteme küçük miktarlarda verilmesi yararlı sonuçlar vermektedir.

Kritik Hastalarda Yararlı Bazı İmmünomodülatör Beslenme Öğeleri

Glutamin: Glutamin, insan bedeninde en bol miktarda bulunan aminoasittir. Hücre içinde de serbest amino asit havuzunun üçte ikisini oluşturur. İnsan bedeninde toplam glutamin miktarının dörtte üçü kaslarda yer alır. Sağlıklı bireylerde glutamin kas ve akciğerlerde sentezlenir ve bir esansiyel amino asit konumunda değildir. Bölünen hücrelerde nükleotid sentezi için bir prekürsör olan glutamin; enterosit, lenfosit ve makrofaj gibi immünositler için de önemli bir yakıttır.

   Stres içindeki kritik hastalarda oluşan nöroendokrin, immün ve metabolik değişimlerin bir zorunlu sonucu olarak, glutamin amino asiti bulunduğu depolardan başta karaciğer olmak üzere solit organlara ve kanserli olgularda tümör dokusuna doğru mobilize olur. Glutamin depoları boşalır. İnjürinin ilerleyen günlerinde eğer yerine konmazsa glutamin açığı ortaya çıkar, barsak ve immün sistemde yetmezlik gelişir.

   Glutaminin enteral ve parenteral beslenme karışımlarına eklenmesinin olumlu klinik etkileri üzerine yayınlar olmakla birlikte, bu durum henüz yeterince açıklık kazanmamıştır. Deneysel çalışmalarda glutamin eklenmesinin olumlu etkileri ise bilinmektedir. Deneysel ve bazı klinik çalışmalardan elde edilen bilgiler ışığında beslenme desteği içine glutamin eklenmesinin sağladığı yararlı etkiler şöyle sıralanabilir.

            Karışıma Glutamin Eklenmesinin Yararları

            -İnce barsak emilim kapasitesinin artması

            -İntestinal geçirgenliğin azalması

            -Negatif nitrojen dengesinin düzelmesi

            -Hepatektomiden sonra karaciğer rejenerasyonun sağlanması

            -Mukoza IgA üretiminin artması

            -Peritonitte bakteri kleransının hızlanması

            -Hücreiçi glutatyon düzeylerinin düzelmesi

            -Kemoradyoterapiye tümör duyarlılığının artması

   Glutamin, enteral ve parenteral kullanıma uygun ticari ürünler olarak piyasada mevcuttur. Enteral ve parenteral yolla karışımlara katılabileceği gibi ayrı bir sistemle de verilebilir.

Arjinin: Sağlıklı bireylerde esansiyel olmayan bir amino asittir. Deneysel çalışmalarda injüri ve sepsiste bağışıklık sistemini geliştirici etkileri ile dikkati çekmiştir. Klinik çalışmalarda da, arjininin enteral yoldan verildiğinde, nitrojen dengesini düzelttiği ve protein sentezini artırdığına ait sonuçlar elde edilmiştir. Özellikle kritik hastalarda ve bazı kanser tiplerinin cerrahi tedavisinden sonra arjininin olumlu etkileri bildirilmiştir.

            Karışıma Arjinin Eklenmesinin Yararları

            -Hepatik iskemi/reperfüzyon hasarının azalması

            -İntestinal bakteri translokasyonunun azalması

            -Killer hücre fonksiyonlarını düzeltir

            -Nitrojen dengesi ve protein sentezini iyileştirir

   Arjinin, daha önce saydığımız diğer beş bağışıklık artırıcı beslenme öğesi ile birlikte paketlenmiş solüsyonlar olarak piyasada yer almaktadır.

Omega-3 Yağ asidi: Omega-3 çoklu doymamış yağ asiti, hücre membranlarında yer alan omega-6 yağ asiti ile yarışarak onların yerine geçer. Böylece siklooksijenaz metabolizmasında değişikliğe yol açar. Bu değişiklik sonucu prostaglandin 3 ve lökotrien 5 serisi mediatörler üretilir. Bu serideki eikosanoidler, prostaglandin 2 ve lökotrien 4 serisi mediatörlerden daha az proinflamatuvar ve immünosupressif etkilere sahiptir. Bu öğenin kullanılmasıyla inflamasyonun azaltılabileceği düşünülmektedir. Omega-3 yağ asidi, balık ve kanola yağında bulunmaktadır. Piyasada saf omega-3 yağ asiti olarak kullanıma hazır parenteral solüsyon mevcuttur. Son yıllarda piyasaya çıkan bazı enteral ürünlerde omega-3 yağ asidine yer verilmektedir. Omega-3 yağ asidi oral kullanıma uygun kapsüller şeklinde de piyasada mevcuttur.

Nükleotidler: Yüksek değişim hızına sahip hücreler, ortamda nükleotidlerin bulunması durumunda, daha kolay bölünürler. Bu etki sözü edilen hücrelerin (enterosit ve immünositlerin) immün yeteneklerini desteklemekte, öte yandan kanser hücrelerinin kemoradyoterapiye duyarlığını artırmaktadır. Deneysel ortamda DNA bloklarının oluşmasında ve T-helper fonksiyonlarının iyileşmesinde nükleotidlerin katkı sağladığı gösterilmiştir. Arjinin ve diğer immünomodülatör öğelerle birlikte bir özel karışım olarak piyasada yer almaktadır.

Prof. Dr. Zafer MALAZGİRT

Kaynaklar

Adams CA, Biffl WL, Cioffi WG: Surgical Critical Care. In: Sabiston Textbook of Surgery, Townsend et al, eds. Saunders Elsevier 18th edition, Philadelphia, 2008, pp602-630.

Heslin MJ, Latkany L, Leung D, et al: A prospective randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg 226.567,1997.

Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, et al: Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the criticically ill: Role of small bowel feeding. J Parenter Enteral Nutr 26:S51,2002.

Lin E, Calvano SE, Lowry SF: Systemic Response to Injury and Metabolic Support. In: Schwartz’s Principles of Surgery, Brunicardi FC, et al, eds. McGraw Hill 8th edition, New York, 2005,pp 3-42.

Lin E, Kontani J, Lowry SF: Nutritional modulation of immunity and inflammatory response. Nutrition 14:545, 1998.

Lin E, Lowry SF: Substrate metabolism in surgery. In: Surgery: Scientific Basis and Clinical Evidence. Norton JA, ed. Springer Verlag, New York, 2000,pp 95-114.

Mitch WE, Price SR: Mechanisms activating proteolysis to cause muscle atrophy in catabolic conditions. J Ren Nutr 13:149, 2003.

Parrish CR: Enteral feeding: The art and the science. Nutr Clin Pract 18:76,2003.

Rombeau JL, Rolandelli RH, Wilmore DW, Daly JM: Nutritional Support. In:ACS Surgery, Wilmore DW, et al, eds. WebMD 1st edition, New York, 2002,pp1521-1548.

Souba WW: Drug therapy: Nutritional support. N Engl J med 336:441,1997.

Spain DA: When is the seriously ill patient ready to be fed? J Parenter Enteral Nutr 26:S62,2002.

Van der Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001.